新華網北京7月4日電 （劉映）如何減輕農民的醫藥費用負擔、如何提升新農合基金保障效率？近日，從國家衛生計生委透露的消息顯示，我國正在加快推進按病種付費、按人頭付費、按床日付費、按疾病診斷分組付費（DRGs）等復合型新農合支付方式改革，其中國際公認、我國已在部分地區試點的按疾病診斷組付費模式，有望得到進一步的推進。

醫保支付方式改革呈現三大趨勢

2016年5月，國家衛生計生委會同財政部聯合印發了《關于做好2016年新型農村合作醫療工作的通知》（以下簡稱《通知》），《通知》提出“改革支付方式，控制醫療費用不合理增長”。具體包括加快推進按人頭付費、按床日付費、按病種付費、按疾病診斷分組付費等復合型支付方式改革，擴大支付方式改革對定點醫療機構的覆蓋面。據了解，目前，醫保支付方式改革作為控制醫療費用的重要手段，醫保支付方式在制度選擇、趨勢變化方面主要呈現出三個特點，一是從后付制轉為預付制；二是醫保支付方式從總額、人頭和單元付費等走向按病種付費；三是管理型醫療服務模式興起。

國家新農合專家指導組副組長、研究員王祿生表示，根據各種支付方式的特點，可以看出按項目付費有利于提高醫療質量，但衛生費用不可控；按人頭付費和總額預付，有利于控制衛生費用，但醫療服務質量難以保障。總體來說，沒有一種醫保支付方式是完美無缺的，各有優缺，相對來說，按疾病診斷分組付費（DRGs）在費用控制與服務質量間尋求了一種平衡。目前，這種付費方式已成為全球較為主流的醫保支付方式。

那么，什么是按疾病診斷分組付費（DRGs）呢？

據介紹，DRGs就是根據病人的年齡、性別、住院天數、臨床診斷、病癥、手術、疾病嚴重程度，合并癥與并發癥及轉歸等因素，把上千個病種分為幾百個診斷相關組，在分級上進行科學測算，給予打包預付款。因此，DRGs也就是醫療保險機構就病組付費標準，與醫院達成協議，醫院在收治參加醫療保險的病人時，醫療保險機構就按病組的付費標準向醫院支付費用，合理結余部分歸醫院，超出部分由醫院承擔的一種風險共擔的付費制度。這種付費制度兼顧了病人、醫院、醫保等各方面的利益，它可以起到合理控費、保證質量和提高管理水平的效果，也給醫院管理帶來一場變革，促進了醫院管理、經濟管理、信息管理等學科發展，涌現出像臨床路徑、戰略成本管理、數字化醫院等先進管理方法。

王祿生強調，支付方式改革走向標準化、規范化，還需要頂層設計的推動。對于國際公認的DRGs支付方式，其不足是實施要求較高，比如需要統一的疾病編碼，而我國還沒有全國統一的疾病編碼，目前先在部分三甲醫院和條件成熟的二甲醫院進行探索。

國家衛生計生委衛生發展研究中心副研究員朱兆芳介紹，國際上不同國家采取的DRGs模式各有差異，“北京由于三甲醫院眾多，醫療資極具優勢，很早就試點DRGs支付方式，取得了很多經驗，我們稱為‘北京版’DRGs模式。需要特別指出的是，支付方式改革不是單純的技術問題，還需要很多配套政策，和各種改革的推動。”

云南祥云DRGs支付方式改革讓患者得實惠

國家衛生計生委透露，目前，全國支付方式改革的縣（區）已基本實現全覆蓋，支付改革呈現多種方式并存、各具特色的局面。比如江蘇省東海縣在縣鄉兩級醫療機構全面實施“門診鄉村兩級門診總額預付制度，住院實行按照疾病分組床日付費”的混合支付制度改革；河南省息縣采取政府購買公共衛生服務、綜合支付制度改革和協作醫療等方式，探索農村衛生服務新模式。山西省清徐縣通過開展分級診療制度，以支付方式改革為杠桿，總結出以基層首診、雙向轉診、分級診療的工作機制，提升醫療資源利用效率。云南省大理州祥云縣通過新農合DRGs支付方式改革，撬動公立醫院改革，也為全國同類醫院提供了有益經驗。

作為全國首批縣級公立醫院改革試點縣之一，祥云縣按疾病診斷分組付費（DRGs）從2013年8月試運行，2014年正式實施。該縣遵循疾病診斷分組的付費理念，以國際疾病ICD-10編碼和ICD-9CM-3手術操作編碼為基礎，將臨床特征相似、發生頻率較高、消耗資源相近的疾病進行合并分組，按“逐層細化、大類概括”原則，保證疾病診斷組分組的準確性和完整性。同時，明確了支付方式改革DRGs費用標準，修訂支付方式改革結算方式，明確了支付方式改革運行流程，建立了支付方式改革的審核及監管機制。醫院還開發了集DRGs分組、審核、結算、監測、統計功能為一體的DRGs付費信息系統，實現醫院支付方式改革信息化。

據祥云縣衛生和計劃生育局副局長楊曦麗介紹，新農合DRGs支付方式改革取得了較好的成效，一是提高了新農合基金使用效率，使有限的錢能給更多人看病；二是加強了醫院內部管理，撬動公立醫院改革；三是減輕了農民群眾醫藥費用負擔，使醫保、醫院、農民三方主體均受益。

楊曦麗表示，在緩解農民“看病難、看病貴”問題上，有三方面體現：一是2015年祥云縣人民醫院出院新農合患者19479人，按DRGs入組結算16307人次，入組率達92.76%，實現了90%以上的患者入組按DRGs結算、讓利患者的目標；二是2015年按DRGs結算人均費用與去年同期相比人均下降21元；平均住院日與去年同期相比人均下降0.11天；人均藥品費用與去年同期相比人均下降36.23元；人均材料費用與去年同期相比人均下降17.74元。有效的控制了人均住院費的不合理增長；三是2015縣人民醫院新農合患者人均實際補償比為58%，患者轉診轉院率為2.99%。與去年同期相比，人均實際補償比提高2.13%，患者轉診轉院率下降1.5%，使患者在支付方式改革中受益明顯。

不過，楊曦麗表示，祥云縣實施DRGS支付方式改革后，祥云縣人民醫院醫療技術和服務水平明顯提升，縣外轉診病人減少，周邊縣到祥云縣就醫的病人有增多趨勢，在現有醫療資源不變的條件下，醫院難以向參合患者提供相對優質的服務。因此建議在現有醫療資源不變的客觀條件下，嚴格執行定點醫療機構DRGS考核評價機制和獎懲機制，充分發揮新農合基金在調節醫療服務價格和醫療服務質量中的核心作用，確保參合患者得到優質服務。