編者按

近年來，隨著電子病歷在我國的普及，人們看病就醫時病情信息的獲取更加便捷，信息呈現方式更加直觀、清晰。但與此同時，部分醫院的患者病歷依舊以手工書寫為主，遇到筆跡清晰、條理分明的醫生，患者能夠清楚地知曉自己的病情，可遇到“筆跡狂放”“思維跳躍”的醫生，患者往往看著病歷一頭霧水、猜來猜去。這不僅危及醫務工作者的公信力、影響患者對病情的判斷，還極易引發醫患矛盾和法律糾紛。

前段時間，一張會診記錄單因為字跡工整清晰，被網友稱為“病歷界的一股清流”。這張走火網絡的會診記錄單，是新疆中醫院呼吸一科醫生馬紅霞手寫的。馬紅霞表示，因為工作忙碌一直都沒注意到自己“紅了”，也沒覺得自己字寫得好，就是比較工整，“將病例寫工整是相互尊重，與人方便也是與己方便。”

一張小小的會診記錄單在網絡走紅，說明了人們對規范化病歷的呼喚。然而，在現實中，仍有不少醫務工作者不顧病人感受，不管病情如何，在書寫病歷時，潦草、不規范，導致“天書病歷”之“毒”難除，這不僅不符合醫生的基本職業素養，也容易導致醫患關系的緊張，甚至引發法律糾紛。

看不懂的病歷

作為一名醫務工作者，陜西省一家縣級醫院的兒科醫生張強（化名）每次看到那些手寫病歷時總要多看上一眼，看看字跡是否清晰規范，自己能不能看得懂，以此來推測患者是不是也能夠看得懂。

“現在住院病歷基本都是機打病歷，但我們醫院門診病歷大多還是以手寫病歷為主。”張強說，曾經有許多次，看著手寫病歷一頭霧水的患者在走廊里、病房內，向他詢問病歷上的信息。“大部分都能看得懂，但有些醫生的字跡我也看不懂，確定不了信息就不能和病人隨便說，只能建議他們去詢問開出病歷的醫生。”

雖然近年來很多醫院都在普及電子病歷，但還是有一些醫生習慣手寫病歷。在張強的印象里，在《陜西省病歷書寫規范(2010版)》實施以來，醫院對醫生的病歷書寫有了更嚴格要求。但由于門診工作量大，醫生在寫病歷時速度一快就容易出現“天書病歷”的現象。

與張強相比，看著與自己孩子的健康息息相關的病歷，作為患者家屬的巨先生的遭遇更具切身之感。

“這是啥”“這又是啥”“這到底是啥”……因為醫生開出的幾份手寫病歷，巨先生至今處于無限疑問循環之中。近日，5歲的兒子因呼吸道感染而咳嗽不止，巨先生帶兒子到一家省級兒童醫院呼吸科門診就診，但醫生開出門診病歷記錄后，他徹底蒙了。

“一張病歷記錄上沒幾個字我能認識，一句話、一個藥名都沒看懂，真有點兒像‘天書’。”在巨先生向中國婦女報·中華女性網記者展示的病歷上，雖然不像網絡上流傳的代碼似的病歷，但即使仔細辨別，仍難以完整地讀懂一句話，藥名更無從所知。“咱們自己不認識沒關系，只希望藥房里的人別看錯就行。”巨先生說，患者一個接著一個，他也不好意思再向醫生逐條詢問，索性看也不看，直接去付費取藥。

巨先生的遭遇與在網絡上曬出的各類“天書病歷”的患者相比，只是冰山一角。在百度輸入關鍵詞“病歷、看不懂”，可以搜出不少求助帖。有人還將病歷文字分類，有“不知道寫的是中文還是英文”派、有“西夏文字”派、有“后現代繪畫”派，還有的像是信手涂鴉……

“醫”不好的“天書”

“天書病歷”層出不窮、屢禁不止，但這一現象其實并不缺乏相關規范。對于病歷書寫，我國國家層面和地方層面都已經出臺了不少相關規范或標準，以此保證病歷信息能夠被患者完整、清晰地認知。

據了解，早在2002年，我國衛生部門就印發了《病歷書寫基本規范（試行）》，2010年經過修改完善制定了《病歷書寫基本規范》，規定病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆，計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求；病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文；病歷書寫應規范使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

同時，對于病歷書寫規范，不少地方也已經出臺了標準和規范。

例如，早在2004年，湖南省就修訂實施了《湖南省病歷書寫規范與管理規定及病例（案）醫療質量評定標準》。河南省也出臺了《河南省病歷書寫基本規范實施細則》，都對病歷書寫進行了規范。

但在現實中，病歷書寫要想實現“達標”難度不小。一位業內人士一針見血地指出，“雖然有規范，但沒實質性的懲罰和獎勵措施，等于一紙空文。”對此，張強也頗有感觸，“對于住院病歷的書寫不規范，我們醫院有相關處罰，但對于門診病歷不規范就沒有處罰措施，這就很容易在一定程度上出現監管漏洞，導致難以完全杜絕‘天書病歷’現象。”

但也有醫生對此叫屈。南昌市某醫院一名醫生無奈地說，很多時候不是不想一筆一畫寫好，只是因為工作量大，忙不過來。

易致醫患糾紛和法律風險

病歷雖小，但反映的問題不容忽視。“天書病歷”不僅危及醫者公信力、影響患者對自身病情的判斷，還極易引發醫患矛盾，甚至引發法律糾紛。

2014年，一名2歲男童在北京一家醫院住院后不治身亡，父母起訴醫院索賠。因病歷字跡潦草、難以辨識，法庭判醫院賠償40余萬元。法院方面表示，病歷是判斷醫生對患者的診療是否有錯的重要證據，書寫要求工整。如因病歷潦草影響鑒定，法庭將推定由醫療機構承擔責任。法院建議，醫院應監督檢查并糾正醫務人員的病歷書寫，發現問題及時處理。病歷完成后、特別是為患方復印后應保持原樣，不得篡改，以免加重醫患雙方矛盾。

河北國存律師事務所律師田樁在接受記者采訪時表示，規范病歷書寫，是保護醫患雙方、案件各方權益的需要。病歷是刑事民事案件中的證據，是保險理賠的依據，是醫療事故的鑒定依據，病歷書寫不好，后果難料。

首先，病歷字跡過于潦草，侵害了患者對醫療服務的知情權，會影響到患者對于醫療方式、生活調養的選擇，看清、看懂病歷，是患者的基本權利。其次，病歷是法院審理案件的法律依據。“天書病歷”現今已成為法官辦案過程中分析證據、認定事實的“絆腳石”，在人身損害賠償案及交通事故損害賠償案中，病歷及診斷書是認定當事人損傷程度、誤工時間、護理人數及期限、醫療費用、保險賠付的直接證據，如果法官因對字跡產生錯誤的認識，從而主觀上加重或者減輕了當事人的病情，那就大大影響了審判結果的公平性。此外，很多醫療糾紛與病歷書寫不規范有關。患者看到書寫不規范的病歷就會質疑醫療過程而產生糾紛，病歷書寫不規范會使已有的醫療糾紛矛盾升級。

對于如何逐步杜絕、減少“天書病歷”，田樁認為，應該有從立法上對“天書病歷”的制裁措施，并嚴格落實。7年前公布施行的《病歷書寫基本規范》之所以收效甚微，很大的原因就在于其只規定了“規范”，而沒有規定“制裁”及落實手段。作為醫療機構也要提高對病歷書寫重要性的意識，下大力氣對醫生的“天書病歷”進行整治，可將字跡作為病歷質量評查的標準，對“狂草醫生”作出經濟和行政處罰。同時，醫患糾紛案件一旦因病歷書寫不規范而使法院對相關事實以及因果關系難以做出判斷，應以保護患方，不利于醫方為原則做出判斷和認定，由醫方承擔對其不利的法律后果。

電子病歷能破除頑疾？

北京協和醫學院公共衛生學院院長劉遠立認為，出現潦草病歷的現象一方面是由于一些醫務工作者沒有經過嚴格規范的訓練，沒有養成良好的以病人為中心的習慣所造成的；另一方面是醫生工作量大，要看的病人太多，對速度的考量大過對質量的重視。

“改變醫生‘潦草病歷’的局面，最好的做法之一是推行電子病歷。隨著我國電子病歷的普及和醫療事業的投入及發展，‘天書病歷’終將會成為歷史。”劉遠立說。

據了解，目前全國各地眾多醫院都在推行電子病歷，這不僅能夠將患者信息條理清晰地呈現，更方便儲存和調用，便于聯網查詢及診治。

而在記者采訪的北京、河北、陜西等省市的數位醫生、護士中，他們都表示，自己所在的醫院確實正在或已經推行電子病歷多年，但手寫病歷并未因電子病歷的出現而銷聲匿跡，因此，部分醫生所寫病歷潦草、難懂的情況確實不同程度存在。在他們看來，這種情況在短期內還很難消除。“畢竟任何行業信息化的應用都有這個過程，改變以往的習慣，一些人有抵觸或不適應很正常，關鍵是如何監督和引導。”一位醫生說。

解放軍總醫院一位專家表示，從發展上看，電子病歷的實現將需要一個較長的發展過程。在一段時間內，還難以從內容上完全覆蓋紙張病歷。從形式上，紙張病歷是有形的，而電子病歷是無形的，它能夠以各種有形的形式出現，包括能夠生成有形的紙張病歷。“因此，在電子病歷完全實現之前，電子病歷將與紙張病歷并存。”

也有專家認為，無紙化、電子化病歷將成趨勢，“天書病歷”的消失是遲早的事情，但如果醫生責任心不強、醫院管理不完善，再加上醫生分配給每一個患者的時間有限，電子化病歷也難免會存在新的問題。對此，除相關制度完善與明確、醫生責任心的培養、醫院管理的加強等必要措施之外，顯然還有必要加大醫療投入，特別是對基層社區醫院投入，分流患者，解決“看病難”“被問診的時間少”等問題。（記者 韓亞聰）

短評

根治“天書病歷”方能醫得“患者心”

洋洋灑灑似亂碼，寥寥草草像天書。在很多患者眼里，醫生開出的病歷極為“深奧”，看不清、讀不懂、摸不透，甚至還“問不得”。這不僅導致患者對自身病情和用藥的模糊不清，對醫生的信任也打了幾分折扣。

“天書病歷”反映出醫生內心的急躁與慣性：每天接待病人一批批，寫的病歷一沓沓，書寫時的緊迫感便油然而生。但是作為醫生，即使胸有成竹，在患者看來，一份份“天書病歷”往往與不負責和不嚴謹相通。

一份病歷，看似微小，但反映的問題卻不容忽視，它事關患者的生命健康，蘊含著公眾應有的知情權。患者作為當事人，有權知道自己的病歷和處方，這是對患者的尊重，也能減少醫患糾紛的發生源。

誠然，電子病歷有助于解決手寫字跡潦草問題，但無論怎樣的高科技手段介入，都需要醫生嚴謹的工作素養和認真負責的態度。否則，就算解決了“天書病歷”，或許還會有其他“奇葩病歷”等著我們。

因此，消除“天書病歷”頑疾，在充分利用高科技手段的同時，更應建立職業道德獎懲機制，健全系統內部的監督自查制度，讓每一名患者在就醫時內心多一分安全與信任。（韓亞聰）