清華大學附屬北京清華長庚醫(yī)院 樊榮 萬曉君

【案例一】

患者楊某某，因“喘憋伴雙下肢水腫1月，加重1天”住進北京某醫(yī)院急診搶救室。入院診斷：冠心病、急性心力衰竭、肺炎、I型糖尿病、高血壓、心律失常-心房顫動，起搏器植入術后。兩周后，楊某某經(jīng)搶救無效逝世。醫(yī)務人員在開具楊某某的《北京市死亡醫(yī)學證明書》時，將第四、五聯(lián)中患者的身份證號填寫錯誤。

上述情況導致楊某某家屬辦理火化事宜受阻，原定的追悼會及遺體告別儀式被打亂?；颊呒覍俨坏貌划敿磸臍泝x館趕往醫(yī)院辦理補正手續(xù)，并折返殯儀館。這一工作疏漏引發(fā)了醫(yī)患糾紛，并致患者家屬提起訴訟。

案件審理中，經(jīng)法院主持調(diào)解，醫(yī)院醫(yī)務人員對患者家屬表達了歉意，最終雙方達成調(diào)解協(xié)議，醫(yī)院賠償原告精神損害撫慰金1萬元并承擔訴訟費用。

【案例二】

患者劉某某，因“冠心病、肺部感染”至北京某醫(yī)院呼吸內(nèi)科就診，半個月后因心源性猝死去世。當日，由呼吸內(nèi)科研究生為患者家屬開具《死亡醫(yī)學證明書》。死者遺體火化前，殯儀館核查發(fā)現(xiàn)《死亡醫(yī)學證明書》中“戶口所在地”錯誤，無法進行火化，引起患者家屬強烈不滿，當日返回醫(yī)院投訴。醫(yī)院經(jīng)核實，確實系醫(yī)師開具錯誤所致，立即為其重新開具死亡證明。

由于死亡證開具錯誤，致殯葬程序需要延期舉行。由此導致遺體在殯儀館的存放費用、二次追悼會的場所費用、外地家屬的食宿費用均額外增加，引發(fā)醫(yī)療糾紛，家屬要求醫(yī)院賠償相關損失。后經(jīng)反復溝通，醫(yī)患雙方達成一致意見，醫(yī)院依據(jù)患方提供兩次殯葬相關費用發(fā)票金額，賠償患者家屬5000元，一次性解決該糾紛。

【案例三】

患者藏某某，1997年7月3日因病于北京市某醫(yī)院死亡。醫(yī)師董某于7月3日為其開具了《死亡醫(yī)學證明書》，聯(lián)系人為其長子。但7月4日，患者次子自稱前日所開死亡證明遺失，要求醫(yī)師董某為其補開一份《死亡醫(yī)學證明書》?？紤]到患者次子為本院職工，董某便再次開具一份死亡證明，聯(lián)系人為其次子。

2012年，患者長子與三子至醫(yī)院投訴醫(yī)師為患者開具了兩份《死亡醫(yī)學證明書》，導致其父親“死了兩次”。兩份死亡證中，其中一份由次子所持，辦理了患者的戶籍注銷手續(xù)。另一份由長子所持，辦理了患者的殯葬手續(xù)。兩份死亡證明在患者遺產(chǎn)分割中也產(chǎn)生了一系列問題，導致其家屬子女間的糾紛。家屬要求醫(yī)院開具證明，認定次子所持《死亡醫(yī)學證明書》無效，并且賠償患者“死了兩次”給家屬帶來的精神損害的撫慰金，以及因兩份死亡證導致遺產(chǎn)分割過程中所損失的財產(chǎn)。

該院經(jīng)核查，兩份《死亡醫(yī)學證明書》開具日期均為1997年7月3日，字跡無法分辨差別，且均蓋有醫(yī)院公章，可確認兩份《死亡醫(yī)學證明書》均為董某開具。而董某已于1999年離職，無法聯(lián)系其進行問詢核實。查閱患者死亡病歷，發(fā)現(xiàn)其病歷中《死亡醫(yī)學證明書》存根聯(lián)丟失。1997年，北京市死亡醫(yī)學證明書管理制度并不完善，無明確條文規(guī)定不允許補開《死亡醫(yī)學證明書》，且當時《死亡醫(yī)學證明書》為四聯(lián)單，無打印編碼，無法核實其開具的先后順序。因此，醫(yī)院無法認定次子所持《死亡醫(yī)學證明書》無效。醫(yī)院認為，雖然開具兩份死亡證明存在不嚴謹之處，但兩份證明均內(nèi)容客觀、真實，并無虛假、編造、錯誤內(nèi)容，不存在導致患者“死了兩次”的結果。事件本身造成的不良結果是由其家庭成員將《死亡醫(yī)學證明書》進行不當使用所致。醫(yī)院開具兩份《死亡醫(yī)學證明書》的行為本身并不構成侵權，與最終結果并無因果關系，無法為其出示相關證明亦無法賠償。

【損害結果分析】

這三起案例均是由于醫(yī)療機構醫(yī)務人員在開具《死亡醫(yī)學證明書》過程中不夠嚴謹導致錯誤所引發(fā)的糾紛。根據(jù)我國《民法總則》，自然人的民事權利始于出生，終于死亡?！端劳鲠t(yī)學證明書》是證明死亡的唯一文書，是宣告自然人民事權利終止的唯一標識。三起案例中，患方家屬均提出醫(yī)方的過錯行為侵害了死者名譽權等。根據(jù)《最高人民法院關于審理名譽權案件若干問題的解答》，是否構成侵害名譽權的責任，應當根據(jù)受害人確有名譽被損害的事實、行為人行為違法、行為人主觀上有過錯、違法行為與損害后果之間有因果關系來認定。

《民法總則》第110條規(guī)定，“自然人享有生命權、身體權、健康權、姓名權、肖像權、名譽權、榮譽權、隱私權、婚姻自主權等權利”。自然人死亡后，其人格權的權利消失，具有不可繼承、不可轉讓且不可以放棄性。而其姓名、名譽、榮譽等依然存在，其產(chǎn)生人格利益也可被其近親屬繼承并受益。死者不具備人格權，維護死者的人格尊嚴，其本質(zhì)是維護與死者尊嚴有切身利益的近親屬權利。

根據(jù)《最高人民法院關于確定民事侵權精神損害賠償責任若干問題的解釋》第3條，“自然人死亡后，其近親屬因下列侵權行為遭受精神痛苦，向人民法院起訴請求賠償精神損害的，人民法院應當依法予以受理：①以侮辱、誹謗、貶損、丑化或者違反社會公共利益、社會公德的其他方式，侵害死者姓名、肖像、名譽、榮譽。②非法披露、利用死者隱私，或者以違反社會公共利益、社會公德的其他方式侵害死者隱私。③非法利用、損害遺體、遺骨，或者以違反社會公共利益、社會公德的其他方式侵害遺體、遺骨?！钡疚闹腥齻€案例均不存在以上侵權行為。

在案例一和案例二中，均是導致死者的殯葬儀式（含遺體追悼、遺體告別、遺體火化等）無法正常進行。而殯葬儀式是死者近親屬為死者辦理的重要儀式，是近親屬對死者遺體處置管理的重要環(huán)節(jié)。因此，影響死者殯葬儀式的行為雖不具備《解釋》中三種情形的主觀惡意，不存在違反社會公共利益、社會公德，但確實導致近親屬未能妥善完成死者的殯葬程序而產(chǎn)生精神上的痛苦、遺憾等，對死者及近親屬的名譽構成了損害，侵害了近親屬對死者遺體的處置管理權，應承擔精神損害責任。

根據(jù)《民法總則》第179條和《解答》第10條，承擔名譽權侵權責任的方式主要有：停止侵害、恢復名譽、消除影響、賠禮道歉、賠償損失等。因此，案例一和案例二的民事責任承擔方式應該包括立即修正并重新開具《死亡醫(yī)學證明書》、保障殯葬儀式正常繼續(xù)進行、賠償損失、消除影響、恢復名譽、賠禮道歉等。在案例二中，將首次殯葬手續(xù)中止的損失費用與二次辦理殯葬手續(xù)的額外費用支出求和，計算為最終的賠償金額，是代表著恢復死者及近親屬名譽、消除影響、賠償損失所需支出，其本質(zhì)仍然是精神損害撫慰金的賠償。

在案例三中，雖然死者存在兩份《死亡醫(yī)學證明書》，但其內(nèi)容客觀、真實，并無虛假、編造、錯誤內(nèi)容，不存在對死者及近親屬名譽權的侵害。

【違法行為分析】

1992年，原衛(wèi)生部發(fā)布《關于使用出生、死亡醫(yī)學證明書和加強死因統(tǒng)計工作的通知》，規(guī)定醫(yī)療衛(wèi)生單位和基層衛(wèi)生組織對于每一個死者必須準確、完整、及時地填寫《死亡醫(yī)學證明書》，并完成有關個案調(diào)查工作。但此規(guī)定中并未明確不能補開《死亡醫(yī)學證明書》。

2013年，國家衛(wèi)生計生委、公安部、民政部聯(lián)合發(fā)布《關于進一步規(guī)范人口死亡醫(yī)學證明和信息登記管理工作的通知》，再次強調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生機構和公安部門必須準確、完整、及時填寫《死亡醫(yī)學證明書》四聯(lián)及《死亡調(diào)查記錄》，嚴禁任何單位和個人偽造、私自涂改，并且首次明確死者家屬遺失《死亡證》，可持有效身份證件向簽發(fā)單位申請補發(fā)一次。

以上三個案例中，案例一和案例二均為醫(yī)務人員開具《死亡醫(yī)學證明書》筆誤，違反了相關管理規(guī)范中對“填寫必須準確、完整”的要求，存在違法性。案例三中，在國家尚未明確補開《死亡醫(yī)學證明書》相關要求時，醫(yī)務人員為家屬補開的行為本身并無明確違法性。

【主觀過錯分析】

在案例一和案例二中，醫(yī)方明知《死亡醫(yī)學證明書》是重要的醫(yī)療文書，應保證其填寫準確完整，而最終卻未能嚴謹細致地填寫，也未能認真進行查對或審核，存在過于自信的主觀過錯。

案例三中，醫(yī)務人員的行為雖不違法，但從醫(yī)院管理層面考慮，補發(fā)證明非常規(guī)醫(yī)療行為。臨床醫(yī)師出于合理的注意義務，應先請示醫(yī)院的醫(yī)務管理部門再行決定，不應擅作主張。且補發(fā)證明也應完善申請人身份資料審核留存、補發(fā)申請以及補發(fā)登記等。醫(yī)師未能意識到其行為的風險性，在無任何資料留存、無任何請示審批的情況下，自行為家屬補發(fā)證明，存在諸多不嚴謹之處，應認定為疏忽大意的主觀過錯。

【因果關系分析】

案例一和案例二中，因醫(yī)方的違法過錯行為，導致死者的殯葬儀式無法正常進行，造成了死者近親屬的精神損害，應承擔相應的精神損害賠償責任。

案例三中，醫(yī)方雖主觀上有過錯，但其行為不具備違法性，且未造成近親屬的損害結果。關于近親屬間遺產(chǎn)分配糾紛，是其成員間對《死亡醫(yī)學證明書》不當使用所導致的，與醫(yī)方行為無關，醫(yī)方不應承擔賠償責任。

【建議】

加強管理降低文書法律風險

本文涉及的問題，僅靠醫(yī)務人員注意，是無法完全杜絕的，有必要從醫(yī)院管理方面進行完善。

完善醫(yī)療文書開具的權限管理 在醫(yī)療活動中，不同醫(yī)療行為應由具備相應資質(zhì)的醫(yī)務人員完成。尚未取得執(zhí)業(yè)資質(zhì)的研究生、實習生不能獨自開具重要的醫(yī)療文書（如《死亡醫(yī)學證明書》《出生證明》《診斷證明書》等），應由醫(yī)師開具。

完善醫(yī)療文書開具的查對與審核管理 醫(yī)師在開具重要的醫(yī)療文書后，應對內(nèi)容進行二次查對，避免疏漏。尚未取得執(zhí)業(yè)資質(zhì)的研究生、實習生、進修生等，在開具重要的醫(yī)療文書后，應提交至上級具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)師審核簽字后，再交予患方。重要醫(yī)療文書在交予患方時，應提示對方對文書內(nèi)容進行現(xiàn)場核對，如有誤，應立即更正。建議配備重要醫(yī)療文書發(fā)放登記本，接收醫(yī)療文書的患方應核對后簽字確認。重要醫(yī)療文書的補發(fā)應由醫(yī)療機構的醫(yī)務部門審核，并做好補發(fā)申請資料的留存及補發(fā)登記工作。

完善重要醫(yī)療文書蓋章前再次查對管理 重要醫(yī)療文書在正式發(fā)放給患方前，通常須經(jīng)醫(yī)療機構蓋章生效。而負責蓋章的部門及人員應在蓋章前再次對患者的基本信息進行查對，以便勘誤。