結(jié)合近年來重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院的探索和實踐,談兩個方面的思考和建議。

一是在服務(wù)方式方面,我們醫(yī)院通過寧養(yǎng)院或家庭病床科上門服務(wù),提供“居家”方式的安寧療護。重醫(yī)一院寧養(yǎng)院(李嘉誠基金會合作項目),主要上門服務(wù)于已沒有根治機會,伴有慢性疼痛的貧困晚期癌癥患者,提供減輕和控制疼痛治療、伴隨癥狀的控制、心理疏導(dǎo)等,藥品等都是免費的。同時,醫(yī)院家庭病床科也是上門服務(wù)于晚期癌癥患者及其他處于疾病終末期的患者,但目前開展得不理想,主要問題是出診費太低,每次5元,影響了家庭病床的服務(wù)開展。二是在住院方式方面,我們在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)或護理院內(nèi),開展“住院”方式的安寧療護。重醫(yī)一院青杠護理院,著重關(guān)注失能、半失能老人和部分臨終關(guān)懷老年病人,提供以生命支持為主的醫(yī)療服務(wù)和連續(xù)、規(guī)范、專業(yè)的護理服務(wù)。目前,青杠老年護養(yǎng)中心和護理院床位已供不應(yīng)求,但也存在醫(yī)保報賬低(主要是護理費用)、個人負擔(dān)重的問題。為此,建議:

一、 大力發(fā)展以居家方式為主,住院方式為輔或是并重的安寧療護模式。機構(gòu)上以基層醫(yī)院為主,配合醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)和有醫(yī)療服務(wù)功能的護理醫(yī)院。做臨終關(guān)懷、提供服務(wù)的人主要是護士而不是醫(yī)生,這也可以大大降低人力成本,同時兼顧就業(yè)。

二、 將安寧療護納入醫(yī)保體系。結(jié)合我國國情,建議探索實施安寧療護服務(wù)對象的醫(yī)保覆蓋,“住院”方式建議醫(yī)保按床日支付;“居家”方式提高出診費用至80元/人/次左右,解決目前出診費太低的問題。同時,我國已新出臺《慈善法》,可借鑒國內(nèi)外的做法,采取慈善募捐和慈善捐贈等多種方式籌資支撐開展安寧療護。

腦死亡是指腦部發(fā)生不可逆的損害、無自主呼吸、先于心跳停止的死亡。由于傳統(tǒng)倫理道德觀念影響根深蒂固,在患者家屬強烈要求下,以及呼吸機和心血管藥物支持下,醫(yī)院都在重復(fù)著對心跳還在繼續(xù)的腦死亡患者過度干預(yù)、無效治療的過程。

在徹底普及、接受腦死亡以前,應(yīng)該放棄“搶救”措施,開展安寧療護,建議:

一、 尊重生命,明確“腦死亡”立法和診療標準。建議為腦死亡立法,明確腦死亡診療標準,避免給患者家庭帶來沉重的精神、財力負擔(dān),給國民經(jīng)濟及衛(wèi)生資源造成巨大浪費。

二、 爭取家庭、社會支持,開展“腦死亡”患者的安寧療護。讓家屬意識到繼續(xù)“搶救”毫無意義,進而轉(zhuǎn)為理智接受安寧療護。讓家屬有時間和過程接受“死亡”,讓患者“死”得有尊嚴。

三、 循序引導(dǎo),逐步推進“腦死亡”患者器官捐獻。腦死亡患者是相對理想的器官移植供體,安寧療護可作為器官捐獻的前期準備過程。但從認可腦死亡到愿意捐獻器官,還需要一個相當(dāng)長的過程。建議將腦死亡患者開展安寧療護納入醫(yī)保范圍,鼓勵器官捐獻。加強輿論引導(dǎo),開展器官捐獻倡議活動。